Ausfüllhinweise zum Befundbericht

Bisher gibt es leider noch viele unterschiedliche Befundberichte. Manche Rentenversicherungsträger haben auch ein spezielles Verfahren, bei dem gar kein Befundbericht benötigt wird. Wenn Sie nicht wissen, welchen Befundbericht Sie genau verwenden sollen, ist es immer richtig, den für Sie verfügbaren Vordruck für einen Befundbericht zu verwenden. Die Rentenversicherung weist keine Befundberichte zurück, nur weil das „falsche“ Formular verwendet wurde. Unabhängig von der äußeren Form fließen alle inhaltlichen Informationen in die Bearbeitung ein. Übrigens: Die Deutsche Rentenversicherung arbeitet an der Entwicklung eines einheitlichen Befundberichtes.

a) Befundbericht

  • Diagnosen:
    Bitte geben Sie die Diagnose, die einen Reha-Bedarf Ihrer Patientin/Ihres Patienten aus Ihrer Sicht begründet, als erste Diagnose an und die weiteren Diagnosen in der Reihenfolge ihrer Bedeutung. Wichtig sind dabei die mit der Diagnose einhergehenden Funktionseinschränkungen, also was kann Ihre Patientin/Ihr Patient krankheitsbedingt nicht mehr.

Beispiele:

stattbesser
Z. n. Prostata-Ca ausgeprägte Inkontinenz nach radikal behandeltem Prostata-Ca
Bandscheibenvorfall schmerzhafte Bewegungseinschränkung der LWS und muskuläre Schwäche im linken Bein bei BSV L4/5
Z. n. Hüft-TEP re geringe Bewegungseinschränkung in der rechten Hüfte nach Einsetzen des künstlichen Hüftgelenkes
  • Antragsrelevante Anamnese und daraus resultierende Funktionseinschränkungen:
    Schildern Sie detailliert die Beschwerden und die Funktionseinschränkungen Ihrer Patienten und bedenken Sie bitte dabei, dass Ihre Angaben von ärztlichen Kollegen gelesen und bewertet werden, die diese Patienten persönlich nicht kennen.
  • Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Teilhabe:
    Die hier aufgeführten Fragen sind an das bio-psychosoziale Modell von Krankheit und Gesundheit der WHO angelehnt und betreffen Aktivitäten und Teilhabe in wichtigen Lebensbereichen. Bitte schätzen Sie das Ausmaß der Beeinträchtigung in den aufgeführten Teilbereichen ein, soweit es aus Ihrer Sicht möglich/sinnvoll ist. Die Einschränkungen sollen absehbar langfristig (mind. 6 Monate) bestehen.
  • Bisherige und aktuelle Therapien:
    Hier geht es um die Therapien zu den antragsbegründenden Diagnosen. Bitte stellen Sie vollständig Art und Umfang der bisher durchgeführten Therapie dar, wie z.B. Anzahl der erfolgten Physio- oder Psychotherapie oder die aktuell verordneten Medikamente mit genauer Dosierung. Nur so können die Ärzte der Rentenversicherung sich ein vollständiges Bild von der bisher durchgeführten Therapie machen und auf Rückfragen bei Ihnen verzichten.

  • Untersuchungsbefunde und medizinisch-technische Befunde:
    Geben Sie hier bitte Untersuchungsbefunde und medizinisch-technische Befunde an, die in Bezug auf die antragsbegründende(n) Diagnose(n) relevant sind, z.B. orientierender psychischer Befund, orthopädischer Befund, kardiologischer Befund.

    Angaben zu Größe und Gewicht sind unter anderem wichtig für die Klinikauswahl.

  • Beschreibung der Lebensumstände (Kontextfaktoren):
    Um sich ein Bild von dem Antragsteller in seinem Umfeld machen zu können, ist es wichtig, Informationen über die individuellen Lebensumstände zu erhalten.

    Hierzu zählen z.B. familiäre Konflikt- oder Belastungssituationen, wie Angehörige, die gepflegt werden, allein für die Erziehung von Kindern verantwortlich zu sein, Todesfälle im engeren Umfeld, Schulden, aber auch Probleme am Arbeitsplatz oder besondere Tätigkeitsfaktoren.

  • Risikofaktoren:

    Bitte geben Sie an, ob bei Ihrer Patientin/Ihrem Patienten eine Gefährdung durch Alkohol oder andere Suchtmittel besteht, um eventuelle Möglichkeiten einer Entwöhnungsmaßnahme zu prüfen.

  • Arbeitsunfähigkeit:
    Bitte geben Sie an, ob und ggf. seit wann Ihre Patientin/Ihr Patient arbeitsunfähig ist, da leider nicht immer die aktuellen Arbeitsunfähigkeitszeiten als Meldung von der Krankenkasse vorliegen.

    Falls die Krankschreibung durch eine andere Kollegin/anderen Kollegen erfolgt, kann dies hier ebenfalls aufgeführt werden.

  • Belastbarkeit für eine Rehabilitation:
    Bitte denken Sie daran, dass ein gewisses Maß an Mobilität und Selbstversorgungsfähigkeit zur Durchführung der Rehabilitation unerlässlich ist!

    Erforderlich ist eine ausreichende Belastbarkeit für die Teilnahme an z.B. Sport- und Bewegungstherapien, Schulungen und Gruppentherapien.

Beispiel:
Bei schwerer Depression mit ausgeprägter Antriebsminderung und/oder Suizidgefahr besteht keine Reha-Belastbarkeit! Hier ist eine stationäre Krankenhausbehandlung über die Krankenkasse angezeigt.

  • Bemerkungen:
    Bitte teilen Sie uns mit, wenn wir weitere relevante Informationen von anderen Ärzten erhalten können. Wünsche, die die Auswahl einer Reha-Einrichtung betreffen, werden berücksichtigt, wenn hierfür wichtige medizinische und persönliche Gründe geltend gemacht werden.

  • Rückruf erbeten unter:
    Wenn Sie eine Rücksprache mit einer Ärztin oder einem Arzt des Sozialmedizinischen Dienstes der Rentenversicherung zu Ihrer Patientin/Ihrem Patienten wünschen, kreuzen Sie bitte das entsprechende Feld am Ende des Bogens an.

    Geben Sie daher bei Bedarf bitte Ihre Telefonnummer, gegebenenfalls Zeiten in denen Sie besonders gut zu erreichen sind und falls hilfreich, auch den Grund für den gewünschten Rückruf an.

b) Besonderheiten bei onkologischen Erkrankungen

Die Primärtherapie (Operation, Chemotherapie, Bestrahlung) soll vor Antragstellung abgeschlossen sein, bzw. im Antrag das voraussichtliche Ende vermerkt sein.

Bei langfristig fortlaufenden Chemotherapien, die für die Rehabilitation nicht unterbrochen werden können, wird im Einzelfall die Reha-Fähigkeit geprüft. Falls diese gegeben ist, wird die Chemotherapie während der Rehabilitation fortgesetzt. In diesen Situationen bitten wir um ausführliche Begründungen, Hinweise zur Belastbarkeit und eine genaue Angabe des Therapieschemas.

c) Besonderheiten bei Abhängigkeitserkrankungen

Auch hierbei unterstützen Sie Ihre Patienten durch vollständig ausgefüllte Befundberichte. Voraussetzung ist allerdings eine Anbindung des Patienten an eine örtliche Suchtberatungsstelle, die auch den für eine Rehabilitation für Abhängigkeitserkrankungen erforderlichen Sozialbericht erstellen.

Wichtige, zusätzliche Aspekte bei Abhängigkeitserkrankungen sind:

  • Laborwerte:
    Zur Einschätzung des Krankheitsbildes und -verlaufes sind auch Laborwerte sehr wichtig, so z. B. bei Alkoholabhängigkeit insbesondere die Leberfunktionswerte, der Infektionsstatus einer ggf. vorliegenden Hepatitis-Infektion und - wenn vorliegend - der CDT-Wert als Marker für einen hohen, chronischen Alkoholgebrauch. Bitte legen Sie die aktuellen Werte bei.

  • Weitere/zusätzliche Erkrankungen:
    Bitte schildern Sie ausführlich, welche körperlichen und psychischen Erkrankungen zusätzlich zur bzw. in Folge der Suchterkrankung vorliegen, damit sich die Ärzte der Rentenversicherung ein genaues Bild der Krankheitsausprägung machen können. Auch eine detaillierte Angabe von Art und Umfang des Substanzmissbrauches ist für uns wichtig.

  • Substitutionsbehandlung:
    Eine Information hierzu ist wichtig, da hiervon ggf. die Auswahl der Einrichtung abhängig ist.

Auch hier bitten wir um Übersenden aller relevanten Vorbefunde (Facharztberichte und Krankenhausentlassungsberichte der letzten zwei Jahre).

d) Kinder- und Jugendlichen-Rehabilitation

Befundbericht

Wichtige Aspekte beim Befundbericht für eine Kinder- und Jugendlichen-Rehabilitation, die über die Informationen des allgemeinen Befundberichtes hinausgehen, sind...

  • bei Lungenerkrankungen die aktuellen Medikamente, z. B. Art und Dosierung der inhalativen Dauermedikation.
  • bei Hauterkrankungen eine genaue Beschreibung des Hautzustandes und der Ausprägung des Krankheitsbildes.
  • bei psychischen Erkrankungen Informationen zum Schweregrad und zur bereits laufenden Therapie.

    ⇨ Bitte versuchen Sie, vor Antragstellung eine Einschätzung der Schwere der psychischen Erkrankung vorzunehmen: besteht eine ausreichende Reha-Belastbarkeit des Kindes/Jugendlichen oder liegen suizidale oder andere selbstverletzende Tendenzen vor?

    ⇨ Ist Ihrer Meinung nach eine vierwöchige Rehabilitation zur Behandlung der Erkrankungsfolgen ausreichend oder ist eine Langzeitbehandlung (die durch die Krankenkasse durchgeführt wird) erforderlich?

    ⇨ Bitte informieren Sie die ärztlichen Kollegen der Deutschen Rentenversicherung über die laufende kinder-/jugend-psychiatrische Behandlung, inklusive medikamentöser Therapie, sowie Dauer und Frequenz einer begonnenen Psychotherapie.

    ⇨ Bitte legen Sie dem Reha-Antrag auch unbedingt Berichte über eine bereits erfolgte fachärztliche Behandlung bei.

Begleitung des Kindes

Eine Begleitung des Kindes durch einen Elternteil ist bis zum 12. Geburtstag grundsätzlich möglich, darüber hinaus kann dies auch bei besonderer medizinischer Notwendigkeit erforderlich sein. Hierzu zählen z. B. Erstrehabilitationen bei Diabetes mellitus und Skoliose, onkologische und kardiologische Erkrankungen sowie Mukoviszidose und sonstige Erkrankungen des Kindes, wenn dies für den Reha-Erfolg erforderlich ist.

Flyer Medizinische Rehabilitation für Kinder und Jugendliche

Befundbericht etc. zur Rehabilitation für Kinder und Jugendliche